한 문단 요약
연골 자체는 통증을 느끼는 신경이 거의 없어요. 그런데 우리는 왜 아플까요?
골관절염의 통증원인은 활막의 염증, 연골 아래 뼈의 변화(연골하골 골수병변), 인대·관절낭·반월상연골 같은 신경이 풍부한 주변 조직이며, 신경계 과민화로 통증은 증폭됩니다.
그래서 X-ray와 통증이 항상 일치하진 않습니다.
통증이 시작되는 지금이 조기 개입의 골든타임입니다.
아직 연골이 망가지지 않았는데, 왜 아픈거죠?
연골은 혈관도, 신경도 없어서 통증을 자각할 수 없습니다. 연골 표면이 손상되어도 바로 통증이 생기지 않아요.
통증은 대부분 연골 주변에서 발생합니다.
예전 골관절염이 무엇인가에 대한 국제 골관절염 연구 학회의 정의로 다시 돌아가 봅시다.
먼저 분자적 이상(관절 조직 대사 장애)으로 시작되어 해부학적 및/또는 생리학적 이상(연골 분해, 골 재형성, 골극 형성, 관절 염증 및 정상 관절 기능 상실)로 진행되며, 환자의 고통(illness)은 정점으로 치닫게 됩니다
관절 조직의 대사 장애가 발생하면 연골에만 영향을 미치지 않고, 연골 주변 조직에도 대사 장애가 발생합니다.
무릎 통증의 주요 ‘발생원인’ 3가지
1. 골수병변 (Bone Marrow Lesion, BML)
연골 바로 아래 뼈(연골하골)에 미세 손상이 생긴 상태를 의미합니다.
X-ray가 멀쩡해 보여도 MRI에서 골수병변이 보이는 경우가 많이 있습니다.
초기 골관절염 환자들 가운데서 가장 많은 통증 원인은 연골하골의 골수병변입니다.
2. 활막염
연골과 반월상 연골판을 감싸는 활막이 붓고, 화학적 염증 인자가 늘어나면 통증 신호가 증폭됩니다.
골수병변과 함께 초기 골관절염 환자에게서 흔히 나타나는 통증원인입니다.
3. 인대, 관절낭, 반월상연골, 슬개대퇴부 등 주변 조직
인대는 활막의 바깥에 위치하고 있고, 신경 분포가 아주 풍부한 조직입니다.
반월상 연골판은 내부쪽은 혈액과 신경 분포가 없으나, 주변부 접합부에는 혈액과 신경이 풍부합니다.
무릎 통증은 뇌의 해석에 따라서 증폭됩니다.
신체에 문제가 생기면 신경계에서는 뇌에게 경고 신호를 보냅니다.
척수와 뇌에서는 이 신호를 해석합니다.
신경계가 보내는 신호와 뇌에서의 신호 해석을 합쳐서 우리는 통증 시스템이라고 부릅니다.
통증 시스템은 우리 몸의 화재 경보기 같은 역할을 합니다.
뜨거운 것을 만졌을 때 즉시 손을 떼는 것은 통증 시스템이 신체를 보호하기 위해서 잘 작동하는 좋은 예입니다.
화재 경보기는 불편할 정도로 시끄럽게 울리지만, 생명을 구할 수 있으니,
경보가 가끔 거짓으로 울리더라도 우리는 이를 받아 들입니다.
화재 경보기의 민감도가 높을수록 작은 변화에도 반응하여 화재 발생 가능성을 조기에 감지할 수 있지만,
동시에 오작동 가능성도 높아집니다.
신체의 통증 시스템도 유사합니다.
통증이 한동안 지속되는 경우, 신체의 통증 시스템이 아주 민감해 지게 됩니다.
이런 현상을 신경 리모델링이라고 부릅니다.
통증을 감지하는 통각수용기가 특정 부위에 밀도가 증가할 수 있습니다.
그러면 특정 부위의 신경이 자극에 더 민감해지는 상태가 됩니다.
때로는 신체에 아무런 위험 없이도 통증 시스템이 활성화되기도 합니다.
골관절염과 같이 통증이 장시간 지속되면 통증 시스템이 과민화됩니다.
민감한 통증 시스템이 통증 감각을 더 증가시키는 악순환에 빠지게 됩니다.
그래서 어떤 분들은 골관절염 초기라도
관절 주변 조직의 감각 신경 밀도가 증가하여 통증을 많이 느낄 수 있습니다.
“X-ray는 정상이라는데 아픈 나는?”
X-ray는 뼈 간격과 거친 구조 변화만 보여줍니다. 활막염, BML, 인대/연부조직, 신경계 변화는 잘 안 보이죠.
그래서 영상과 증상이 어긋나는 일이 흔합니다.
“정상이라는데 아픈 내가 이상한 게 아냐?”
전혀 아닙니다.
X-ray가 없어도 진단할 수 있나요? — 임상 기준 한눈에 보기
의사 선생님들은 골관절염을 진단할 때 다양한 임상 기준을 사용하세요. 의사 선생님들에게 가이드를 제공하는 대표적인 국제 의료 단체 중에서 골관절염 진단기준과 관련해서 유명한 곳은 아래의 3군데입니다.
1. ACR (미국 류마티스학회) 기준
환자가 통증을 호소하고 다음 6가지 항목 중에서 3가지를 충족하면 골관절염으로 진단합니다.
- 50세 이상
- 이른 아침 경직이 없거나 30분 이내의 경직
- 삐걱거리는 소리가 나는 경우
- 뼈가 아픈 경우
- 뼈가 커진 경우
- 관절을 만졌을 때 열감이 없는 경우
ACR 기준은 X-ray 또는 혈액검사 결과를 병합해서 사용할 것을 권장합니다. 진단 정확도는 높은 편이지만 중등도 이상일 때에 더 유용한 편입니다. 즉 초기 관절염 환자를 진단해 내는 능력이 떨어집니다.
2. EULAR (유럽 류마티스학회) 기준
40세 이상이고, 움직임과 관련된 무릎 통증이 있고, 30분 미만의 경직과 기능적 제한이 있으면서,
삐걱거리는 소리, 운동범위 제한, 뼈 비대 중 하나 이상의 발생하면 골관절염으로 진단합니다.
EULAR에서는 골관절염의 전형적인 증상(관절 사용 시의 통증, 짧은 시간 나타나는 아침 경직, 40세 이상, 하나 또는 여러 관절에 영향을 미치는 증상)이 있을 경우에는, 진단을 위해서 X-ray를 보지 않을 것을 권장합니다.
3. NICE (영국 보건의료연구소) 기준
NICE는 45세 이상이며, 움직임과 관련된 무릎 통증이 있고, 아침에 경직이 없거나 혹은 30분 미만이면 골관절염으로 진단합니다. 초기 골관절염 환자를 진단해 내는 데 가장 탁월한 것으로 평가됩니다.
골관절염 환자의 조기 진단의 Key는 연령과 통증입니다.
덴마크 GLA:D®의 참여자 13,459명을 대상으로 3개 진단 기준을 평가한 연구 보고서가 있습니다.
이 보고서에 따르면 EULAR 및 ACR 기준은 무릎 골관절염 관련 증상이나 기능적 제한으로 인해 치료를 받은 환자의 약 절반만을 식별한 반면, NICE 기준은 90% 정도 환자를 식별했습니다.
아침 경직 30분 미만 조건은 류마티스 관절염과 구분하기 위해서 적용된 기준입니다. 류마티스 관절염은 보통 30분 이상 경직이 발생하기 때문입니다.
아침 경직 조건을 제외하면 연령과 통증이 가장 중요한 식별자입니다.
조기 식별이 중요한 이유는 앞 글에서 보여드린 KL 등급을 보시면 이해가 됩니다.
KL 등급은 구조적으로 손상이 발생하는 양상을 보여 주는데,
현재로서는 구조적 손상을 되돌릴 수 있는 방법은 없습니다.
통증이 발생하는 시점이 구조적 손상 이전의 치료 개입의 골든타임이 될 수 있습니다.
요약하면,
골관절염 통증 발생원은 활막염, 연골하골의 골수병변, 인대/반월상연골 염증, 신경계 과민화가 원인입니다.
무릎 통증이 있는데 아직 X-ray상 정상이라고 해서 안심할 수 없습니다. 증상이 곧 신호입니다.
증상이 발생하는 순간이 골관절염 1차 치료가 시작되어야 할 골든타임입니다.
